Triglav zdravstveno osiguranje u ljekarnama

Uvod

U skladu s odredbama članka 19. stavka 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“ broj 80/13, u daljnjem tekstu: Zakon), osigurane osobe obvezne su sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite pružene kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite te za izdavanje lijeka po receptu u iznosu od 0,30% proračunske osnovice (10,00 kn). Sudjelovanje iz članka 19. stavka 4. Zakona predstavlja prihod obveznog osiguranja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod)

Ukoliko su osigurane osobe osigurane u dopunskom zdravstvenom osiguranju, sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti u iznosu od 10,00 kn preuzima osiguravatelj ili Zavod.

Kod korištenja usluga iz obveznog zdravstvenog osiguranja, troškovi sudjelovanja iznose 20% cijene zdravstvene usluge, do maksimalno 2.000 kn po jednoj epizodi liječenja.

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti sudjelovanje od 10 kn plaća se kod svakog posjeta ordinacijama izabranog liječnika obiteljske medicine, ginekologije i dentalne medicine. Sudjelovanje u troškovima u iznosu od 10 kn plaća se i za izdavanje lijeka po svakom receptu u ljekarni.

Vrste programa

Dopunsko zdravstveno osiguranje – limitirano pokriće
- pokriva do visine ugovorene svote pokriće koja iznosi 3.000,00 kuna godišnje, troškove svih vrsta doplata (participacija) u obveznom zdravstvenom osiguranju. Kod ugovaranja ovog osiguranja primjenjuje se karenca u trajanju od petnaest (15) dana.

Dopunsko zdravstveno osiguranje – limitirano pokriće
- pokriva troškove svih vrsta doplata (participacija) u obveznom zdravstvenom osiguranju. Kod ugovaranja ovog osiguranja primjenjuje se karenca u trajanju od petnaest (15) dana.

Dopunsko zdravstveno osiguranje – B lista lijekova
- za izdavanje lijeka po receptu Triglav osiguranje d.d. nudi Vam mogućnost sklapanja dodatnog osiguranja doplate za pokriće participacije za lijekove s B liste lijekova. Ugovaranjem dopunskog zdravstvenog osiguranja – B lista lijekova osiguravate pokriće ovog troška bez limita. Kod ugovaranja ovog osiguranja primjenjuje se karenca u trajanju od jednog (1) mjeseca.

Osiguranje troškova sudjelovanja odnosi se na medicinske usluge koje su obavljene u ordinaciji izabranog liječnika te temeljem uputnice ili recepta odnosno doznake HZZO-a, a iskaznica dopunskog zdravstvenog osiguranja se koristi kao sredstvo bezgotovinskog plaćanja sudjelovanja na način da troškovi sudjelovanja direktno terete policu dopunskog zdravstvenog osiguranja.

Dokazivanje statusa osiguranika

Osigurane osobe prilikom korištenja zdravstvene zaštite uz iskaznicu obveznog zdravstvenog osiguranja, obvezne su pokazati i iskaznicu dopunskog zdravstvenog osiguranja. Osigurane osobe u dopunskom zdravstvenom osiguranju Triglav osiguranja identificiraju se iskaznicom, a u program se u polje broj dopunskog osiguranja upisuje "Broj iskaznice" koji je naznačen na svakoj iskaznici dopunskog osiguranja :

Za sve ljekarne, bez obzira na to imaju li sklopljen ugovor s Triglav-om vrijedi da ako se osiguranik Triglav-a identificira važećom iskaznicom dopunskog zdravstvenog osiguranja, sudjelovanje od 10,00 kn se ne naplaćuje neposredno od osiguranika, već se o preuzetoj obvezi plaćanja izvještava HZZO putem slanja skupnog računa ljekarne kao što je to do sada bilo i za dopunsko osiguranje HZZO-a. U slogu skupnog računa ljekarne koji se šalje HZZO-u navodi se šifra osiguravatelja Triglav od 8 znamenki 01159941 po kojoj HZZO prepoznaje o kojoj se vrsti dopunskog zdravstvenog osiguranja radi.

Sklopljen ugovor s Triglav dopunskim osiguranjem

Nakon sklapanja ugovora s Triglav zdravstvenim osiguranjem potrebno je u EskulapWin-u dodati kupca te podesti postavke.
Kupca Triglav dopunsko zdravstveno osiguranje dodajete u opciji Registri -> Kupci s sljedećim podacima:

Naziv kupca: Triglav osiguranje d.d.
OIB:29743547503

Nakon upisa podataka spremite promjene odabirom opcije "U redu", a zatim u tabličnom prikazu odaberite novododanog kupca "Triglav" te odaberite opcju "Postavke za dopunsko osiguranje" u dnu ekrana.
Provjerite da li inicijalno popunjeni parametri odgovaraju podacima iz ugovora s Triglav-om, upišite korisničko ime i lozinku, aktivirajte aktivirajte podršku za Triglav i spremite postavke odabirom opcije "U redu":

NAPOMENA: Molimo Vas da nas kontaktirate ako ste sklopili ugovor sa Triglav osiguranjem, a niste dobili korisničko ime i lozinku za rad.

Autorizacija doplate/sudjelovanja

Iznos doplate za lijekove s dopunske liste lijekova te iznos sudjelovanja za doznake pokriva se karticom Triglav-a obavlja se putem interneta samo u ljekarnama koje su sklopile ugovor s Triglav dopunskim zdravstvenim osiguranjem. Ako pacijent posjeduje važeću karticu Triglav zdravstvenog osiguranja, kod unosa recepta potrebno je odabrati Karticu sudjelovanja Triglav , a u polje "Broj kartice dopunskog osig. " upisati broj iskaznice koji je naznačen na svakoj kartici. Podaci dopunskog osiguranja biti će automatski upisani ako ih je liječnik upisao na e-recept ili ako putem MBO-a pacijenta sustav CEZIH dostavi broj iskaznice.

Ako je lijek s dopunske liste lijekova tada i u polju doplata treba izabrati Triglav.

Ako se radi o unosu pomagala na doznaku tada u polju Dopunsko osiguranje treba izabrati Triglav te upisati broj iskaznice dopunskog osiguranja.

Ako se kartica Triglav zdravstvenog osiguranja koristi samo za pokriće sudjelovanja recepta tada se takva transakcija ne autorizira prema Triglavu putem interneta (samo prema HZZO-u).
Ako se kartica Triglav zdravstvenog osiguranja koristi za pokriće sudjelovanja i doplatu tada se takva transakcija za iznos doplate mora autorizirati prema Triglavu putem interneta.

Ako je polica osiguranja Triglava važeća u trenutku naplate program će izvršiti autorizaciju preko interneta i potvrdu ispisati na računu. Odustajanje od naplate računa nakon autorizacije, automatski stornira provedenu autorizaciju. Ispravno provedena autorizacija ispisat će se na maloprodajnom računu:

U trenutku izdavanja recepta ili doznake može doći do sljedećih poruka:

Neispravno korisničko ime/lozinka - niste sklopili ugovr za rad s Triglav osiguranicima ili je pogrešno upisano korisničko ime/lozinka u opciji Registri -> Kupci.
Pacijent je dužan platiti doplatu lijeka ili sudjelovanje na doznaci. U ovome slučaju potrebno je ponovo otvoriti recept (tipka F6) te u polju "Kart. doplate" obrisati Triglav (polje mora biti prazno).

Nema aktivne police - nevažeća polica osiguranja Triglav. Pacijent je dužan platiti doplatu lijeka ili sudjelovanje na doznaci. U ovome slučaju potrebno je ponovo otvoriti recept (tipka F6) te u polju "Kart. doplate" obrisati Triglav (polje mora biti prazno).

Partica nema pokrića - pacijent je prekoračio limit te je dužan platiti doplatu lijeka ili sudjelovanje na doznaci. U ovome slučaju potrebno je ponovo otvoriti recept (tipka F6) te u polju "Kart. doplate" obrisati Triglav (polje mora biti prazno).

FAKTURIRANJE TRIGLAV DOPUNSKOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU

Triglav-u se zajednički fakturiraju i recepti i doznake.
U opciji Dokumenti -> Dopunska osiguranja-> Triglav -> Recepti/doznake označite sve recepte i doznake u odabranom periodu i kliknite lijevom tipkom miša na gumb "Knjiži"
Fakturiranje Triglav-u može se izvesti neovisno tome da li su recepti/doznake fakturirani HZZO-u.

SLANJE FAKTURE TRIGLAV-u

Ljekarne su obvezne fakture TRIGLAV-u slati najmanje jednom mjesečno, a najkasnije 50 dana od datuma autorizacije u elektronskom obliku na sljedeći način:
- u opciji Dokumenti -> Dopunska osiguranja-> Triglav -> Fakture označite fakturu koju želite poslati i kliknite lijevom tipkom miša na gumb "Slanje fakture"
- ako je faktura poslana program će prikazati obavijest da je faktura uspješno poslana i u koloni "Slanje fakture" postaviti status "Poslano"

Postupak u slučaju vraćanja recepta od strane HZZO:

Postupak u slučaju vraćanja recepta od strane HZZO:

U opciji Dokumenti=>Fakture HZZO=>Prilozi=>Pojedinačno označite vraćeni recept i kliknite lijevom tipkom miša na Umanjenje
U opciji Dokumenti=>Recepti HZZO=>Pojedinačno obrišite recept
Program EskulapWin rasknjiženi recept tretira kao recept za kojeg je iznos doplate naplaćen od pacijenta te generira zapis u kontrolnoj traci kase 0 s negativnim iznosom doplate.
Taksirajte recept kao da je prvi put došao u ljekarnu, ali kao da pacijent plaća iznos doplate
Iznos doplate tako taksiranog recepta će se anulirati s iznosom kase koji je nastao prilikom brisanja recepta te neće biti dodatnog zaduženja blagajne.
Ponovo fakturirajte recept (HZZO-u)

NAPOMENA: Ako je recept vraćen od strane HZZO-a zbog nekog podatka kojeg je moguće ispraviti na nefakturiranom receptu (ispostava, kategorija, broj osigurane osobe,...) nije ga potrebno brisati, nego samo ispraviti pogrešni podatak i ponovo fakturirati HZZO-u. Ponovno fakturirani recept neće se pojaviti u receptima Triglav.

Kao i kod recepta, doznaku vraćenu od strane HZZO-a tretiramo kao da je iznos nadoplate naplaćen od pacijenta.