Croatia zdravstveno osiguranje u ljekarnama

Uvod

U skladu s odredbama članka 19. stavka 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“ broj 80/13, u daljnjem tekstu: Zakon), osigurane osobe obvezne su sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite pružene kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite te za izdavanje lijeka po receptu u iznosu od 0,30% proračunske osnovice (10,00 kn). Sudjelovanje iz članka 19. stavka 4. Zakona predstavlja prihod obveznog osiguranja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod)

Ukoliko su osigurane osobe osigurane u dopunskom zdravstvenom osiguranju, sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti u iznosu od 10,00 kn preuzima osiguravatelj ili Zavod. U ovom trenutku su stečeni preduvjeti da se uz iskaznicu dopunskog zdravstvenog osiguranja Zavoda, za pokriće sudjelovanja na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti, može prihvatiti i iskaznica dopunskog zdravstvenog osiguranja CROATIA zdravstvenog osiguranja d.d. (u daljnjem tekstu: CZO).

Dokazivanje statusa osiguranika

Osigurane osobe prilikom korištenja zdravstvene zaštite uz iskaznicu obveznog zdravstvenog osiguranja, obvezne su pokazati i iskaznicu dopunskog zdravstvenog osiguranja. Osigurane osobe u dopunskom zdravstvenom osiguranju CZO-a identificiraju se iskaznicom narančaste ili bijele boje.

U opticaju su četiri vrste iskaznica dopunskog zdravstvenog osiguranja, dvije bijele i dvije narančaste boje. U svakoj boji jedna je samostalna iskaznica dopunskog zdravstvenog osiguranja, a druga je zajednička iskaznica dopunskog i dodatnog zdravstvenog osiguranja.

Rok važenja iskaznice

Iskaznica se smatra važećom ukoliko je zdravstvena zaštita pružena u roku naznačenom na iskaznici. Ukoliko je na iskaznici naznačen rok važenja od 01/07/13 do 30/06/14, osiguranje pokriva oba datuma i cijeli period između ta dva datuma.

Ukoliko je zdravstvena zaštita pružena izvan roka naznačenog na iskaznici, iskaznica se smatra nevažećom, te se sudjelovanje naplaćuje neposredno od osigurane osobe.

Izvještavanje o naplati sudjelovanja

Ukoliko je osoba osigurana u dopunskom zdravstvenom osiguranju u CZO-u, te se identificirala važećom iskaznicom dopunskog osiguranja, pod rubrikom "Broj kartice dopunskog osig." upisuje se PAN broj iskaznice od 19 znamenki koji je naznačen na svakoj iskaznici dopunskog osiguranja CZO-a.

U slogu skupnog računa ljekarne koji se šalje HZZO-u navodi se šifra osiguravatelja CZO od 8 znamenki 01808435 po kojoj HZZO prepoznaje o kojoj se vrsti dopunskog zdravstvenog osiguranja radi.

Zaključak: Uz iskaznicu dopunskog zdravstvenog osiguranja HZZO-a za pokriće sudjelovanja na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti prihvaća se i iskaznica dopunskog zdravstvenog osiguranja CZO-a.
Za sve ljekarne (bez obzira na to imaju li sklopljen ugovor s CZO-om) to znaći da ako se osiguranik CZO-a identificira važećom iskaznicom dopunskog zdravstvenog osiguranja (narančasta ili bijela iskaznica u roku trajanja osiguranja), sudjelovanje od 10,00 kn se ne naplaćuje neposredno od osiguranika, već se o preuzetoj obvezi plaćanja izvještava HZZO putem slanja skupnog računa ljekarne kao što je to do sada bilo i za dopunsko osiguranje HZZO-a.

Sklopljen ugovor s CZO-om - Autorizacija doplate/sudjelovanja

Nakon sklapanja ugovora s Croatia zdravstvenim osiguranjem potrebno je u EskulapWin-u dodati kupca te podesti postavke.
Kupca Croatia zdravstveno osiguranje dodajete u opciji Registri -> Kupci s sljedećim podacima:

Nakon upisa podataka spremite promjene odabirom opcije "U redu", a zatim u tabličnom prikazu odaberite novododanog kupca "Croatia zdravstveno osiguranje" te odaberite opcju "Postavke za dopunsko osiguranje" u dnu ekrana.

Postavke za CZO zdravstveno osiguranje popunite prema podacima sklopljenim u ugovoru na sljedeći način:

Iznos doplate za lijekove s dopunske liste lijekova te iznos sudjelovanja za doznake pokriva se karticom CZO-a obavlja se putem interneta samo u ljekarnama koje su sklopile ugovor s Croatia dopunskim zdravstvenim osiguranjem.

Ako pacijent posjeduje važeću karticu Croatia zdravstvenog osiguranja, kod unosa recepta potrebno je odabrati Karticu sudjelovanja CZO, a u polje "Broj kartice dopunskog osig. " upisati PAN broj iskaznice od 19 znamenki koji je naznačen na svakoj kartici. Ovi podaci biti će automatski upisani, ako ih je liječnik stavio na e-recept.

Ako je lijek s dopunske liste lijekova tada i u polju doplata treba izabrati CZO.

Ako se radi o unosu pomagala na doznaku tada u polju Dopunsko osiguranje treba izabrati CZO te upisati broj iskaznice dopunskog osiguranja.

Ako se kartica Croatia zdravstvenog osiguranja koristi samo za pokriće sudjelovanja recepta tada se takva transakcija ne autorizira putem interneta.
Ako se kartica Croatia zdravstvenog osiguranja koristi za pokriće sudjelovanja i doplatu tada se takva transakcija za iznos doplate mora autorizirati putem interneta.

U trenutku izdavanja recepta izvršava se provjera valjanosti iskaznice gdje može doći do sljedećih poruka:

Nevažeća polica osiguranja CZO - što znaći da je pacijent dužan platiti sudjelovanje i doplatu. U ovome slučaju potrebno je ponovo otvoriti recept (tipka F6) te u polju "Kart. sudjelo." i "Kart. doplate" obrisati CZO (polje mora biti prazno).

Važeća polica osiguranja CZO koja ne pokriva dopunsku listu lijekova - što znaći da pacijent ne plaća sudjelovanje. U ovome slučaju potrebno je ponovo otvoriti recept (tipka F6) te u polju "Kart. doplate" obrisati CZO (polje mora biti prazno) te recept tretirati kao da iznos doplate plaća pacijent.

Ako je polica osiguranja CZO važeća u trenutku naplate program će izvršiti autorizaciju preko interneta te na ekranu ispisati sljedeću poruku:

Ako nakon autorizacije prilikom naplate računa odustanete od naplate transakcija prema CZO-u će se automatski stornirati.

FAKTURIRANJE CROATIA ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU

CZO-u se zajednički fakturiraju i recepti i doznake.
U opciji Dokumenti -> CZO -> Recepti/doznake označite sve recepte i doznake u odabranom periodu i kliknite lijevom tipkom miša na gumb Knjiži
Fakturiranje CZO-u može se izvesti neovisno tome da li su recepti/doznake fakturirani HZZO-u.

SLANJE FAKTURE CZO-u

Člankom 4. ugovora ljekarne su obvezne fakture CZO-u dostavljati u elektronskom i pisanom obliku . Elektronski se fakture CZO-u šalju internetom.

Postupak slanja fakture CZO internetom:

Označite fakturu koju želite poslati i kliknite lijevom tipkom miša na gumb «Slanje fakture»
Program prikaže obavijest da je faktura uspješno poslana

Postupak u slučaju vraćanja recepta od strane HZZO:

Postupak u slučaju vraćanja recepta od strane HZZO:

U opciji Dokumenti=>Fakture HZZO=>Prilozi=>Pojedinačno označite vraćeni recept i kliknite lijevom tipkom miša na Umanjenje
U opciji Dokumenti=>Recepti HZZO=>Pojedinačno obrišite recept
Program EskulapWin rasknjiženi recept tretira kao recept za kojeg je iznos doplate naplaćen od pacijenta te generira zapis u kontrolnoj traci kase 0 s negativnim iznosom doplate.
Taksirajte recept kao da je prvi put došao u ljekarnu, ali kao da pacijent plaća iznos doplate
Iznos doplate tako taksiranog recepta će se anulirati s iznosom kase koji je nastao prilikom brisanja recepta te neće biti dodatnog zaduženja blagajne.
Ponovo fakturirajte recept (HZZO-u)

NAPOMENA: Ako je recept vraćen od strane HZZO-a zbog nekog podatka kojeg je moguće ispraviti na nefakturiranom receptu (ispostava, kategorija, broj osigurane osobe,...) nije ga potrebno brisati, nego samo ispraviti pogrešni podatak i ponovo fakturirati HZZO-u. Ponovno fakturirani recept neće se pojaviti u receptima CZO.

Kao i kod recepta, doznaku vraćenu od strane HZZO-a tretiramo kao da je iznos nadoplate naplaćen od pacijenta.